認識乳癌MEDICAL

勇源專欄

2026-08-19 不是陽性也不是陰性，「HER2低表現」：乳癌治療的新思維

文/輔大醫院一般外科 𡍼昭江主任

一、乳癌不再只有「陰性」與「陽性」

       過去二十年，乳癌的分類像是一連串的選擇題：荷爾蒙受體陽性或陰性、HER2 陽性或陰性。醫師依照這幾個「是」或「否」，決定要用抗荷爾蒙藥、化療，還是抗HER2 標靶藥。
但真實世界的腫瘤，並不總是非黑即白。近幾年，「HER2 低表現」（HER2-low）這個名詞開始出現在病理報告與臨床試驗中。它代表的並不是一種新癌症，而是一群原本被歸為「HER2 陰性」、卻可能擁有新治療機會的乳癌。

二、先看懂報告上的 HER2 分數

       HER2 是細胞表面的一種蛋白質，像是細胞生長的「油門」，在某些乳癌或胃癌的細胞上會大量廣泛分布。病理科以免疫組織化學染色（IHC）判讀，分成 0、1+、2+、3+ 四級；若落在 2+ 這個灰色地帶，需加做 FISH 基因檢測確認。
  • IHC 3+，或 IHC 2+ 且 FISH 陽性 → HER2 陽性（乳癌病人約占 15–20%）
  • IHC 1+，或 IHC 2+ 且 FISH 陰性 → 過去歸為陰性，現在稱為 HER2 低表現
  • IHC 0 → HER2 陰性（近年將其中染色極微量者(≤10% )再細分出「超低表現」ultralow）
       值得注意的是：在所有乳癌病人中，HER2 低表現大約占了一半，在荷爾蒙受體陽性與三陰性乳癌中都可能出現。換句話說，這是大多數乳癌病人的治療契機。

三、為什麼過去「HER2低表現」不受重視？

       關鍵在於「作用機轉」。傳統的抗 HER2 標靶藥（例如賀癌平 trastuzumab）是靠阻斷訊號發揮作用——它可以抓住癌細胞表面的 HER2，把這個踩到底的油門鬆開，癌細胞就失去生長動力。
       但這個策略有個前提：HER2 必須是驅動這顆腫瘤生長的主要引擎，而且HER2數量越多越好。在 HER2 低表現的腫瘤裡，HER2 只是「有一點」，並不是腫瘤真正的動力來源；鬆開一個本來就沒踩到底的油門，車速自然不會改變。多項臨床試驗也證實，這群病人使用傳統標靶藥並沒有明顯好處。因此在臨床上，「低表現」長期以來等同於「陰性」，治療上只能走化療或抗荷爾蒙治療的路。

四、轉捩點：抗體藥物複合體（ADC）

       改變來自一種新的藥物設計概念——抗體藥物複合體（Antibody-Drug Conjugate, ADC）。
可以把它想像成「精準宅配」。前端的抗體是傳統標靶藥物使用的導航系統，負責辨識帶有 HER2 的癌細胞；不同傳統標靶藥物是ADC 後面掛著化療藥物則是包裹。藥物在血液中保持穩定不外洩，直到抵達癌細胞、被吞入細胞內部後才釋放毒性，大幅降低對正常細胞的傷害。
       為什麼「只有一點點 HER2」也有治療效果？
       這是很多人困惑的地方：同樣是抗 HER2 的藥，為什麼傳統標靶無效，ADC 卻有效？原因有三個：
第一，HER2 的角色從「攻擊目標」變成「收件地址」。 ADC 不需靠阻斷 HER2 訊號來殺死癌細胞——它只是把 HER2 當作門牌，找到門就把包裹送進去。既然目的只是「認得路」，門牌小一點也無妨，不必是霓虹燈招牌。
第二，「低表現」其實不等於「幾乎沒有」。 IHC 1+ 的癌細胞表面，仍可能帶有數萬個 HER2 分子。相對於 HER2 陽性動輒上百萬個確實少很多，但作為運送的著陸點已綽綽有餘。
第三，每一趟宅配都送得很滿。 新一代 ADC 的一個抗體平均掛著約 8 個藥物分子，而所使用的化療成分效力極強。送貨次數少，但每一箱的份量足，最後累積在腫瘤內的藥量依然可觀。
       其中最關鍵的特性則叫做旁觀者效應（bystander effect）：釋放出來的藥物具有穿透細胞膜的能力，可以再擴散到鄰近的癌細胞。也就是說，只要社區裡有幾戶掛著門牌收到包裹，藥效就會擴散到左鄰右舍——包括那些完全不帶 HER2 的癌細胞。這也是 ADC 能夠突破「HER2 表現量」限制的最後一塊拼圖。

五、臨床試驗證明了什麼?

       目前治療HER2 low 的代表藥物是 trastuzumab deruxtecan（T-DXd，商品名：優赫得/Enhertu）。
       真正改變臨床觀念的是 DESTINY-Breast 04 研究（2022 年）。它針對曾接受過化療的 HER2 低表現轉移性乳癌，結果顯示與傳統化療相比，腫瘤受到控制的時間接近兩倍，整體存活期也明顯延長。這促成美國 FDA 首度核准專門針對 HER2 低表現的標靶治療——「低表現」自此不再等於「沒法用的標靶」。
       接續的 DESTINY-Breast06 研究（2024 年）則往前推了兩步：一是把用藥時機提早到病人「尚未接受化療」的階段，二是納入了 HER2 表現更微弱的「ultra low 超低表現」族群。兩者同樣看到優於傳統化療的成績。HER2 的「可治療門檻」就這樣又一次往下推。

六、病友需要知道的四件事

1. 目前在HER2 低表現乳癌的適應症為無法切除晚期或轉移性乳癌。
       這一點很容易被誤讀，值得特別說明。同樣是優赫得這個藥，最近2026 年 5 月美國 FDA 核准它用於早期乳癌——一是第二、三期病人手術前的前導治療，二是前導治療後仍有殘存腫瘤的術後輔助治療。但請注意：這兩項核准的對象是 HER2「陽性」病人，依據的是 DESTINY-Breast11 與 DESTINY-Breast05 兩項第三期試驗。
       換句話說，這個藥確實已經從「延長晚期病人的存活」跨進了「以治癒為目標」的早期治療；但 HER2 低表現的早期乳癌是否也適用，目前仍在臨床試驗進行中，尚未有證據支持。
2. 對於復發病人的病理報告值得再確認HER2狀態。
       HER2 的表現量會隨時間與治療而改變，原發腫瘤與轉移病灶的結果未必一致，必要時建議針對轉移病灶再次切片確認。
3. 副作用需要警覺，但多數可以處理。
       常見副作用有噁心、疲倦、掉髮、白血球下降。特別需要留意的是「間質性肺炎」，發生率約一成。若出現新發生的乾咳、喘、稍微活動就累或發燒，請儘早回診告知醫療團隊；及早發現多半可以妥善處理。治療期間心臟功能也需要定期追蹤。
4. 健保給付範圍與自費使用請事先問清楚。
       台灣健保自 2025 年起已擴大納入優赫得在局部晚期或轉移性乳癌HER2低表現的健保給付，但給付條件相當繁瑣，涉及 HER2 表現量、荷爾蒙受體狀態、先前接受過幾線治療等。建議與主治醫師或個案管理師協助確認自己病情是否符合適應症及健保給付。

七、結語：標籤會變，地圖會更新

       HER2 低表現帶來的最大啟示，不只是多了一種新藥，而是一種新的思維方式：乳癌的分類不再是一成不變，而是一張持續被重新繪製的地圖。今天被歸類為「陰性」的，明天可能因為新的藥物設計或臨床試驗結果，而變成「可以治療的目標」；而這張地圖本身，連HER2測量的方式也還在持續校準中。
       醫學不斷往前走，資訊量太多太雜，病友不需要完全看懂。對病友而言，最實際的行動只有兩件事：好好保留自己的病理報告，在每一次重要治療決策之前主動與醫療團隊討論，一起做出最適合自己的決定。
 
enlightened本文為衛教資訊，無藥商贊助，不能取代個別的醫療診斷與建議。實際治療方式請與您的主治醫師討論。
 
【作者介紹】

𡍼昭江主任
現職：
  • 輔大醫院一般外科主任
  • 輔大醫學系助理教授
  • 勇源輔大乳癌基金會執行長
學歷：
  • 台北醫學大學臨床醫學研究所博士
  • 高雄醫學大學醫學系
專長：
  • 乳癌防治
  • 乳房微創手術
  • 乳房疾病診斷及治療